Не последняя электричка (часть 2)

От редакции Д&Д: Сергей Вершинин продолжает и заканчивает заживо анатомировать систему подготовки и инструктажа машинистов РЖД. Зрелище захватывающее, хотя и малоаппетитное – так что не пропустите!

Часть 1.

Здесь необходимо отступление. Несколько лет назад все дороги были сертифицированы на соответствие системы менеджмента качества (СМК) требованиям стандарта ISO 9001 и других стандартов серии 9000. Зачем это было сделано – никто объяснить не может, тем более, что сделано не на результат, а на показуху. Ну сделано – значит сделано, поэтому от некоторых положений стандарта будем отталкиваться и мы. Сам стандарт, между тем, при должном применении, исключает саму возможность создания нежелательной ситуации. Именно он, помимо прочего, учит нас процессному подходу: по каждому этапу деятельности должны быть определены входные данные, управляющие воздействия, ресурсы, записи, выходные данные. Если спроецировать эти нехитрые требования на то, что делает управляющий аппарат на дороге, то станет предельно ясно: занимаются ерундой. Тот же вывод напрашивается и после ознакомления с оперативным приказом ЦТ.

Тогда же, на этапе внедрения СМК, был рекомендован и метод «Пять почему» — замечательный инструмент поиска коренных причин выявленного несоответствия (невыполнения требования). Правда, у метода есть серьезный недостаток – он показывает истинную, а не удобную для отчетов причину. Давайте попробуем разобрать случившееся в РЖД с применением рекомендованной ими же методологии:

Крайние правые с голубой каемочкой клеточки – это и есть корневые причины; в некоторых случаях причина проявляется раньше, чем через пять вопросов. Метод «Пять почему» безжалостен.

А что же РЖД? Об одном оперативном приказе я уже упоминал. Есть еще телеграмма президента ОАО «РЖД» Олега Белозерова, которую упоминает один из откликнувшихся на мой разбор читателей. Учитывая то, что на промежуточных уровнях управления в РЖД принятия ответственных решений не предусматривается, эта телеграмма даст нам исчерпывающий перечень действий, которые компания видит необходимыми для исправления ситуации.

Система менеджмента качества в таких случаях предусматривает разработку корректирующих действий – «действий, предпринятых для устранения причины обнаруженного несоответствия, или другой нежелательной ситуации». Что ж, давайте глянем в телеграмму.

Президент компании констатирует: «Не функционирует система эффективных организационно-технических мероприятий по предупреждению и профилактике причин аварийности и соблюдению работниками норм и правил, обеспечивающих безопасность движения, а проводимая профилактическая работа с локомотивными бригадами не приводит к безаварийному движению поездов на железной дороге». Что ж, признать проблему — наполовину ее решить.

Дальше — что же делать:

«В комнатах инструктажа локомотивных бригад разместить информацию по случаю столкновения на перегоне Фили — Кунцево-1 Московской железной дороги».

Стены в комнатах инструктажа забиты разными бумажками настолько, что любая информация просто тонет в этом бюрократическом потоке. Дальше президент требует организовать работу по устранению причин сбоев в работе рельсовых цепей — возможно, именно это и было причиной появления белого огня на КЛУБе. Но, во-первых, сбои эти были всегда и всегда будут, а причастные с ними и так борются, ибо это их работа. Во-вторых, причиной крушения был не сбой кодов, а действия машиниста. Зачем об этом писать в телеграмме? Каков выход процесса?

Читаем далее: «При сопровождении руководящим составом поездов обращать особое внимание на соблюдение локомотивными бригадами регламента переговоров и правил управления тормозами поезда».

Здесь — совсем смешно: регламент переговоров-то каким местом к этому случаю?

«Обеспечить наличие в кабинах управления памяток о порядке действий локомотивных бригад в аварийных и нестандартных ситуациях» — и снова отсыл к недействующей системе техучебы: раз не научились там, учите впопыхах прямо в кабине. Между тем, любой первокурсник-психолог скажет: в стрессовой ситуации человек действует на автоматизме. Нет наработанного навыка — хоть всю кабину этими памятками оклей, толку не будет.

Еще Олег Валентинович предписывает провести проверки исполнения локомотивными бригадами регламента переговоров, технологии подъезда к запрещающему сигналу, а также проверки формирования и проведения инструктажей вновь сформированных бригад. Ну что тут скажешь — опять в пустоту. Проверки и так проводятся, за всякую мелочь машинист остается без премии, а инструктажи вновь сформированных бригад (они должны проводиться командным составом депо) — очередная фикция, предусмотренная нормативной базой. Не понятны входные данные процесса: если машинист и помощник раньше как-то работали порознь, то зачем их дополнительно инструктировать, когда они оказались вместе?

В телеграмме президента компании есть еще несколько пунктов, но не буду утомлять читателя обильным цитированием.

При помощи метода «Пять «Почему?» мы установили причины события. Все они — из области управления. Видели мы и корректирующие действия, предложенные президентом. Какое из этих действий направлено на устранение причины случившегося? Думаю, ответ очевиден.

К слову, помимо отсутствия выхода процесса в вопросе разработки корректирующих действий, президент РЖД удивил еще вот чем, посмотрите:

Честно сказать, я думал, это фейк. А вот и нет — пара звонков своим бывшим коллегам, и становится понятно: такое указание действительно существует. Конечно, можно прятать голову в песок. Вполне достойный метод.

Ну и в заключение не могу не провести параллель с авиацией, где уровень ответственности — куда больше, а цена ошибки — жизнь. Внимательные читатели знают, что в своих материалах я часто обращаюсь к положительному опыту «коллег по транспортному цеху».

В кабинах ВС (воздушных судов) тоже полно контролирующей аппаратуры. Voice recorder (речевой самописец) на стареньких «Боингах» писал с цикличностью 30 минут, на современных машинах пишет два часа. После этого старая запись начинает стираться, на освободившееся место ложится новая. Представляете? Ничего не произошло — ну и кому какое дело, о чем разговаривали пилоты между собой! На железной дороге записи РПЛ (регистраторов переговоров локомотивных) хранятся неделями, до очередной прослушки. Что-то не сказал — минус процентов 25% от премии, хотя та поездка давным-давно и благополучно закончена.

Что касается параметрического самописца, то он, как и КЛУБ-У, пишет все. Тем не менее, какая-либо ошибка летного экипажа не означает автоматического наказания: сейчас практически во всех авиакомпаниях действует система добровольных сообщений и так называемая «культура ненаказания». Это значит, что если экипаж заметил свое нарушение, принял меры для предотвращения дальнейшего развития ситуации, и по прилету написал сообщение, что мол, мы допустили то и то, заметили, устранили, причиной считаем то и то, для предотвращения в дальнейшем необходимо быть внимательнее и мамой клянусь, — то наказания в виде лишения премий, выговоров, замечаний, уже не применяются. Максимум — нарушители слетают с инструктором внеочередную проверку.

С нашим машинистом, если ему суждено не быть уволенным, никто ни в какую поездку не поедет, а если и «поедет», то фиктивно, на бумаге.

В одной крупной авиакомпании морально подготавливают летный экипаж к нештатной ситуации словами Конфуция: «Когда опасная ситуация начинает развиваться, ее трудно идентифицировать, но с ней легко справиться. Когда она развилась, легко понять, что происходит, но с ситуацией тяжело совладать!». В РЖД, как мы убедились, к таким ситуациям не готовят никак, либо «готовят» на бумаге. Результативность этой подготовки, как подметил один из читателей, «non vaginus, non rotas legionas«.

«Давайте сделаем так, — говорит один из руководителей той же авиакомпании, — чтобы, совершив ошибку (или даже нарушение) в полете, пилот не думал о том, что с ним теперь будет, накажут его или нет, не думал о том, как скрыть то, что уже произошло… Напомню, пока еще самолет цел и все живы… Пусть пилоты думают об одном – как благополучно завершить рейс». Думаю, прочитав эти слова, многие мои бывшие коллеги с еще большей завистью будут смотреть на пролетающие над головой самолеты.

Закончу на грустной ноте. Все разработанные РЖД мероприятия — мимо цели. Слова «Опять от меня сбежала…» имеют все шансы зазвучать вновь.

Ждем следующего случая. Безопасности вам, пассажиры.

Сергей Вершинин

ПОДДЕРЖАТЬ Д&Д:

Карта Сбербанка: 4276550041782379

Яндекс-деньги: 410013906164430

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *